oXiris Asya-Pasifik Uzmanlar Toplantısı 2024 Mutabakat Bildirileri

- 

Podcast

Sunum

 -

- 

Sepsis ve Hiperinflamatuar Durumlarda oXiris® Filtre Kullanımı: Asya-Pasifik Uzlaşı Raporu Ekseninde Klinik Rehber

1. Giriş: Kritik Bakımda Ekstrakorporeal Kan Temizlemenin Stratejik Rolü

Sepsis, enfeksiyona karşı gelişen disregüle konak yanıtının tetiklediği; pro-inflamatuar sitokin fırtınası, yaygın endotel hasarı ve koagülasyon kaskadının aktivasyonu ile karakterize, mortalitesi yüksek bir klinik tablodur. Geleneksel yaklaşımlar olan kaynak kontrolü ve antimikrobiyal tedavi, dolaşımdaki inflamatuar yükü yönetmekte genellikle yetersiz kalmaktadır. Bu noktada, oXiris® teknolojisi, "4’ü 1 arada" fonksiyonel yapısıyla (endotoksin adsorpsiyonu, sitokin adsorpsiyonu, renal destek ve yerel antitromboz) stratejik bir müdahale aracı olarak öne çıkmaktadır. AN69ST membran yapısı, geliştirilmiş lineer polietilenimin (PEI) kaplaması ve yüzeye önceden aşılanmış (pre-grafted/kovalent bağlı) heparin içeriği, bu cihazı konvansiyonel filtrelerden ayırarak hem biyokimyasal temizlik hem de sistemik antikoagülasyon ihtiyacını azaltan teknolojik bir üstünlük sağlar.

2. Hasta Seçimi ve Endikasyon Alanları

oXiris® kullanımında klinik başarının anahtarı, tedavinin en fazla fark yaratacağı hiperinflamatuar fenotiplerin doğru tanımlanmasıdır. Asya-Pasifik uzlaşısı, bu teknolojinin endikasyon spektrumunu şu şekilde belirlemektedir:

• Sepsis ve Septik Şok: Hemodinamik instabilite sergileyen, yüksek doz vazopresör ihtiyacı olan ve ciddi laktik asidoz veya trombositopeni gibi koagülasyon disfonksiyonu eşlik eden hastalarda temel endikasyon mevcuttur.
• Şiddetli COVID-19: Sitokin fırtınasının kontrolü ve solunum parametrelerinin (PaO2/FiO2 oranı) iyileştirilmesinde oXiris® kullanımının, kontrol gruplarına kıyasla mekanik ventilatör ihtiyacını ve yoğun bakımda kalış süresini azalttığı gözlemlenmiştir.
• Kardiyak Cerrahi (CSA-ABH): Kardiyopulmoner bypass (CPB) sırasında gelişen inflamatuar yanıt, cerrahi sonrası Akut Böbrek Hasarı (ABH) riskini artırır. SIRAKI02 randomize kontrollü çalışması, CPB sırasında oXiris® kullanımının ABH insidansını kontrol grubundaki %39,7’den %28,4’e düşürdüğünü kanıtlamıştır. Bu veri, filtrenin böbrek koruyucu bir müdahale olarak cerrahi süreçlerine entegre edilmesini desteklemektedir.
• Diğer Hiperinflamatuar Durumlar: Şiddetli yanıklar, akut pankreatit ve tropikal enfeksiyonlar (dang humması, leptospiroz vb.) gibi sitokin salınımının patogenezde dominant olduğu durumlarda metabolik kontrolü sağlamak amacıyla kullanılabilir.

3. Tedavi Başlatma Kriterleri ve Zamanlama

Tedavinin başarısı, inflamatuar hasar geri dönülemez organ yetmezliğine evrilmeden önce yapılan erken müdahaleye bağlıdır. Klinik veriler, "mümkün olan en kısa sürede" (ideali ilk 24 saat içinde) başlatılan tedavilerin hemodinamik stabilizasyon sağlamada çok daha etkin olduğunu vurgulamaktadır.

Aşağıdaki tablo, tedavi başlangıcı için önerilen çok boyutlu kriterleri özetlemektedir:

Kritik Uygulama Notu: Asya-Pasifik bölgesinde doğrudan Endotoksin Aktivite Tayini (EAA) her merkezde mümkün olmayabilir. Bu gibi durumlarda Prokalsitonin (PCT) seviyeleri, gram-negatif sepsis vakalarında endotoksemi düzeyi için güvenilir bir "surrogat" (vekil) biyobelirteç olarak kullanılmalıdır.

4. Operasyonel Protokol: Reçeteleme ve Uygulama

oXiris® tedavisinin teknik yönetimi, filtrenin hem adsorpsiyon hem de diyaliz kapasitesini optimize edecek şekilde yapılandırılmalıdır.

• Modaliteler: CVVHDF ve CVVH en yaygın modalitelerdir. Kardiyak cerrahi sırasında SCUF modalitesi tercih edilebilir.
• Dozaj ve Kan Akışı: Standart uygulama dozu 20-25 mL/kg/st olarak önerilir. Klinik İpucu: Yüksek kan akış hızlarının (150-200 mL/dak) tercih edilmesi, filtrasyon fraksiyonunu düşürerek filtre içi pıhtılaşma riskini azaltır ve tedavi sürekliliğini artırır.
• Antikoagülasyon: KDIGO kılavuzları doğrultusunda, kontrendikasyon yoksa Bölgesel Sitrat Antikoagülasyonu (RCA) ilk tercihtir. Filtrenin "önceden aşılanmış heparin" (pre-grafted) yüzeyi, özellikle RCA’nın riskli olduğu (karaciğer yetmezliği, yüksek laktat) durumlarda sistemik heparin ihtiyacını minimize ederek güvenli bir alternatif sunar.
• Filtre Değişim Stratejisi: Filtrenin sitokin ve endotoksin adsorpsiyon kapasitesi zamanla doygunluğa ulaşır. Bu nedenle, inflamatuar temizliğin maksimize edilmesi hedeflendiğinde filtrenin 12-24 saatte bir değiştirilmesi önerilir. Hasta stabil seyrediyorsa, sadece renal destek amacıyla kullanım 72 saate kadar uzatılabilir.

5. Klinik Etkinlik Değerlendirmesi ve Tedaviyi Sonlandırma

Tedavi başarısı sadece mortalite üzerinden değil, dinamik hemodinamik parametreler üzerinden okunmalıdır.

• Başarı Göstergeleri: İlk 24 saatte vazopresör dozunda ≥%50 azalma, ortalama arter basıncında (MAP) düzelme ve laktat seviyelerinde gerileme "tedaviye yanıt" olarak kabul edilir. Ayrıca IL-6 ve PCT seviyelerindeki düşüş etkinliği doğrular.
• Futilite (Başarısızlık) ve Sonlandırma: Tedaviye rağmen 72 saatlik pencerede hemodinamik iyileşme sağlanamayan veya vazopresör bağımlılığı devam eden hastalarda tedavinin sürdürülmesi futil (yararsız) kabul edilmelidir. Bu durumda oXiris® tedavisi sonlandırılmalı, ya standart renal destek tedavisine geçilmeli ya da palyatif süreçler değerlendirilmelidir.

6. Kritik Hususlar: Antibiyotik Klerensi ve Kontrendikasyonlar

oXiris®'in yüksek adsorpsiyon kapasitesinin istenmeyen bir sonucu, terapötik ilaçların da filtre tarafından tutulmasıdır.

• Antibiyotik Adsorpsiyonu: Meropenem, Vankomisin ve Amikasin gibi moleküllerin adsorptif klerensi yüksektir. Bu ilaçların sub-terapötik seviyelerde kalmaması için doz artırımı düşünülmeli ve mümkünse Terapötik İlaç Monitörizasyonu (TDM) uygulanmalıdır.
• Mutlak Kontrendikasyonlar:
  • Düşük Vücut Ağırlığı: <30 kg altındaki pediyatrik hastalar (kan hacmi riskleri nedeniyle).
  • HIT Öyküsü: Heparin Kaynaklı Trombositopeni (HIT) tanısı veya öyküsü olanlarda, filtrenin aşılanmış heparin içeriği nedeniyle kullanımı kesinlikle kontrendikedir.

7. Sonuç ve Gelecek Perspektifleri

oXiris® filtresi, sepsis yönetiminde sadece bir renal destek cihazı değil, immün homeostazisi yeniden sağlayan multimodal bir biyoteknolojik müdahaledir. Asya-Pasifik uzlaşı raporu, "doğru hasta, doğru zamanlama (ilk 24 saat) ve doğru teknik uygulama" (yüksek kan akış hızı, uygun filtre ömrü) ile bu teknolojinin klinik çıktıları iyileştirebileceğini göstermektedir. Gelecekte, endotoksin aktivite tayini gibi biyobelirteç odaklı seçilim ve kişiselleştirilmiş antibiyotik dozaj algoritmaları, bu tedavinin etkinliğini daha da artıracaktır. Ulusal ve uluslararası kayıt sistemleri (registries), mevcut kanıt boşluklarını doldurarak kanıta dayalı tıp uygulamalarını standardize edecektir.

 -

- 

Sepsis ve Hiperinflamatuar Durumlarda oXiris® Filtre Kullanımı: Asya-Pasifik Uzman Konsensüsü Çalışma Rehberi

Bu çalışma rehberi, sepsis, septik şok ve diğer hiperinflamatuar durumlarda #oXiris filtresinin kullanımına ilişkin 2024 Asya-Pasifik uzman toplantısı sonuçlarını ve klinik uygulama kılavuzlarını sentezlemektedir. Belge, kritik bakımda #ekstrakorporealkantemizleme ( #extracorporealbloodpurification ) teknolojilerinin kullanımına odaklanan sağlık profesyonelleri ve araştırmacılar için kapsamlı bir inceleme sunar.

1. oXiris® Teknolojisine Genel Bakış

#oXiris filtresi, #akrilonitrilkometalilsülfonat ( #AN69ST ) membranına dayanan, doğrusal #polietilenimin kaplamalı ve yüzeyi önceden #heparin ile işlenmiş gelişmiş bir hemofiltrasyon cihazıdır. Bu cihaz, dört temel fonksiyonu tek bir ünitede birleştirir:

• #Endotoksin Adsorpsiyonu: Gram-negatif bakteri duvarı bileşenlerini temizler.
• #Sitokin Adsorpsiyonu: Enflamatuar aracıların seviyesini düşürür.
• #Hemofiltrasyon : Böbrek destek fonksiyonu sağlar.
• Lokal #Antitromboz Etkisi: Cihaz ömrünü uzatır ve pıhtılaşmayı azaltır.

2. Klinik Endikasyonlar ve Hasta Popülasyonları

Konsensüs raporu, #oXiris kullanımının faydalı olabileceği dört ana kategoriyi tanımlamaktadır:

3. Tedavi Başlatma ve İzleme

Başlatma Kriterleri

Tedavi, kriterler belirlendikten sonra mümkün olan en kısa sürede başlatılmalıdır. Klinik kriterler arasında yüksek doz vazopressör ihtiyacı ( #norepinefrin > 0,5 μg/kg/dk), sepsis kaynaklı #AKI ve yükselen #laktat seviyeleri yer alır. Biyobelirteç olarak ise yüksek endotoksin seviyeleri, #CRP , #prokalsitonin ( #PCT ) ve sitokin ( #IL6 , #IL10 , #TNFalfa ) seviyeleri dikkate alınmalıdır.

Etkinlik Değerlendirmesi

Tedavinin başarısı ilk 72 saat içinde şu parametrelerle izlenmelidir:

1. Hemodinamik parametrelerde iyileşme (vazopressör ihtiyacında azalma).
2. Laktat seviyeleri ve #SOFA skorunda düşüş.
3. Enflamatuar biyobelirteçlerin (özellikle #IL6 ve #PCT ) seviyelerinde azalma.

4. Teknik Uygulama ve Dozaj

• Modalite: #CVVHDF , #CVVH , #CVVHD veya #SCUF modaliteleri kullanılabilir. Modalite seçimi hastaya özel faktörlere göre yapılmalıdır.
• Doz: Önerilen uygulanan doz 20–25 mL/kg/saat'tir. Kan akış hızı genellikle 150–200 mL/dk civarındadır.
• Filtre Ömrü: Adsorpsiyon kapasitesini maksimize etmek için filtre her 12–24 saatte bir değiştirilmelidir. Sadece böbrek desteği amacıyla kullanıldığında 72 saate kadar uzatılabilir.
• Antikoagülasyon: Bölgesel #sitratantikoagülasyonu ( #RCA ), sistemik kanama riskini azalttığı için kontrendikasyon yoksa (şiddetli karaciğer yetmezliği veya yüksek laktat gibi) heparine tercih edilmelidir.

5. Kısıtlamalar ve Uyarılar

• Pediatrik Kullanım: Vücut ağırlığı 30 kg'ın altında olan çocuklarda kullanımı uygun değildir.
• Kontrendikasyon: #Heparin kaynaklı #trombositopeni ( #HIT ) veya heparin alerjisi olan hastalarda filtre yüzeyindeki heparin kaplaması nedeniyle kullanılmamalıdır.
• İlaç Etkileşimi: #oXiris filtresi #vankomisin , #amikasin ve #meropenem gibi antibiyotikleri adsorbe edebilir. Bu nedenle tedavi sırasında terapötik ilaç konsantrasyonları izlenmelidir.

--------------------------------------------------------------------------------

Kısa Cevaplı Quiz (10 Soru)

Soru 1: oXiris filtresinin membran yapısını ve yüzey kaplamasını tanımlayınız. Cevap: oXiris filtresi, #AN69ST (akrilonitril-co-metallil sülfonat) membranına dayanır. Bu membran, sitokin ve endotoksin adsorpsiyonunu artırmak için #polietilenimin ile kaplanmış ve trombosit adhezyonunu azaltmak için yüzeyi önceden #heparin ile işlenmiştir.

Soru 2: oXiris filtresinin birleştirdiği dört temel fonksiyon nedir? Cevap: Bu filtre #endotoksinadsorpsiyonu , #sitokinadsorpsiyonu , #hemofiltrasyon ve lokal #antitromboz fonksiyonlarını tek bir cihazda birleştirerek kritik hastaların tedavisinde çok yönlü bir yaklaşım sunar.

Soru 3: Sepsisli hastalarda tedavinin başarısız (futilite) kabul edilmesi için gereken süre ve kriter nedir? Cevap: Tedaviye başlanmasından itibaren 72 saat geçmesine rağmen hemodinamik parametrelerde iyileşme sağlanamaması veya vazopressör bağımlılığının devam etmesi durumunda tedavi başarısız kabul edilebilir.

Soru 4: oXiris kullanımı için kesin kontrendikasyon olan durumlar nelerdir? Cevap: Cihaz, vücut ağırlığı 30 kg'ın altındaki pediatrik hastalarda ve #heparin kaynaklı #trombositopeni ( #HIT ) veya heparin alerjisi olan bireylerde kesinlikle kullanılmamalıdır.

Soru 5: Adsorpsiyon kapasitesini maksimize etmek için önerilen filtre değişim sıklığı nedir? Cevap: Filtrenin sitokin ve endotoksin adsorpsiyon kapasitesi zamanla doygunluğa ulaştığı için, adsorptif faydayı en üst düzeye çıkarmak amacıyla filtrenin 12 ila 24 saatte bir değiştirilmesi önerilir.

Soru 6: Kalp cerrahisi hastalarında oXiris kullanımı için yapılan temel öneri nedir? Cevap: Kalp cerrahisi sırasında #kardiyopulmonerbaypas ( #CPB ) uygulanan ve #AkutBöbrekHasarı ( #AKI ) geliştirme riski yüksek olan hastalarda oXiris filtresinin böbrek koruyucu bir müdahale olarak kullanılması önerilir.

Soru 7: oXiris tedavisi sırasında hangi antibiyotiklerin klirensi etkilenebilir? Cevap: Çalışmalar oXiris filtresinin #vankomisin , #amikasin ve özellikle #meropenem gibi antibiyotikleri adsorbe edebileceğini göstermektedir; bu durum standart dozaj rejimlerinden daha yüksek dozların gerekmesine neden olabilir.

Soru 8: Tedavi başarısının (success) kriterlerinden biri olan hemodinamik iyileşme nasıl tanımlanır? Cevap: Tedavinin ilk 24 saati kadar erken bir sürede, vazoaktif tedavi ihtiyacında en az %50 oranında azalma olması ve ortalama arter basıncında ( #MAP ) iyileşme görülmesi tedavi başarısı olarak değerlendirilir.

Soru 9: oXiris kullanımı için önerilen CRRT dozu nedir? Cevap: Uzmanlar, oXiris filtresi ile yapılan tedavide uygulanan dozun 20–25 mL/kg/saat olmasını önermektedir; bu doz standart #CRRT yönergeleriyle uyumludur.

Soru 10: Bölgesel sitrat antikoagülasyonu (RCA) hangi durumlarda heparine tercih edilmelidir? Cevap: Şiddetli karaciğer yetmezliği veya yüksek laktat seviyeleri gibi bir kontrendikasyon bulunmadığı sürece, sistemik kanama riskini azalttığı ve devre ömrünü koruduğu için #RCA kullanımı heparine tercih edilmelidir.

--------------------------------------------------------------------------------

Cevap Anahtarı

1. AN69ST membran, polietilenimin kaplama ve heparin yüzey işleme.
2. Endotoksin adsorpsiyonu, sitokin adsorpsiyonu, hemofiltrasyon, lokal antitromboz.
3. 72 saat sonunda iyileşme olmaması.
4. 30 kg altı ağırlık ve HIT (Heparin kaynaklı trombositopeni).
5. 12–24 saat arası.
6. CPB sırasında böbrek koruyucu müdahale olarak kullanılması.
7. Vankomisin, amikasin ve meropenem.
8. 24 saat içinde vazopressörlerde ≥%50 azalma.
9. 20–25 mL/kg/saat.
10. Sistemik kanama riskini azaltmak ve devre ömrünü korumak için.

--------------------------------------------------------------------------------

Essay Formatında Tartışma Soruları

1. #oXiris filtresinin sepsis yönetimindeki rolünü, geleneksel #CRRT filtreleriyle karşılaştırarak ve sahip olduğu dörtlü fonksiyonun klinik avantajlarını belirterek tartışınız.
2. #COVID19 pandemisi sırasında edinilen tecrübeler ışığında, oXiris filtresinin sitokin fırtınası yönetimindeki etkinliğini ve multiorgan yetmezliğini önlemedeki potansiyelini değerlendiriniz.
3. Kritik hastalarda kantemizleme tedavisine ne zaman başlanması gerektiği konusundaki tartışmaları, oXiris için önerilen klinik ve biyobelirteç kriterleri üzerinden analiz ediniz.
4. Ekstrakorporeal tedavilerde adsorpsiyon kapasitesinin zamanla azalması (doygunluk) olgusunu açıklayarak, bu durumun oXiris filtre değişim protokolleri üzerindeki etkisini tartışınız.
5. #oXiris tedavisi sırasında görülen antibiyotik adsorpsiyonu riskini ve bu durumun kritik hastaların enfeksiyon yönetimindeki olası olumsuz etkilerini önlemek için alınabilecek stratejileri değerlendiriniz.

--------------------------------------------------------------------------------

Kapsamlı Terimler Sözlüğü

• #akutböbrekhasarı ( #AKI ): Böbrek fonksiyonlarının saatler veya günler içinde aniden azalması durumu.
• #akrilonitrilkometalilsülfonat ( #AN69ST ): oXiris filtresinin temelini oluşturan, yüksek adsorptif kapasiteye sahip membran tipi.
• #adsorpsiyon ( #adsorption ): Maddelerin bir katı yüzeyine tutunarak kandan uzaklaştırılması süreci.
• #endotoksin ( #endotoxin ): Gram-negatif bakterilerin hücre duvarında bulunan ve şiddetli enflamatuar yanıta neden olan toksik madde.
• #ekstrakorporealkantemizleme ( #extracorporealbloodpurification ): Kanın vücut dışına alınarak filtreler veya adsorpsiyon cihazları aracılığıyla temizlenip geri verilmesi işlemi.
• #hemodinamikinstabilite ( #hemodynamicinstability ): Kan basıncının ve organ perfüzyonunun sürdürülebilmesi için vazopressör desteğine ihtiyaç duyulması durumu.
• #heparin ( #heparin ): Kanın pıhtılaşmasını önleyen, oXiris filtresinin yüzeyinde de bulunan bir antikoagülan.
• #heparinkaynaklıtrombositopeni ( #HIT ): Heparin kullanımına bağlı olarak gelişen ve hayatı tehdit edebilen bir bağışıklık sistemi reaksiyonu.
• #hiperinflamatuar ( #hyperinflammatory ): Vücudun enfeksiyona veya hasara karşı verdiği aşırı ve bazen zarar verici enflamatuar yanıt.
• #laktikasidoz ( #lacticacidosis ): Kanda laktat birikmesi sonucu pH değerinin düşmesi; genellikle doku perfüzyonunun bozulduğunun göstergesidir.
• #norepinefrin ( #norepinephrine ): Septik şokta kan basıncını artırmak için yaygın olarak kullanılan bir vazopressör ilaç.
• #sepsis ( #sepsis ): Enfeksiyona karşı vücudun verdiği düzensiz yanıtın neden olduğu yaşamı tehdit eden organ disfonksiyonu.
• #septikşok ( #septicshock ): Sepsisin, sıvı resüsitasyonuna rağmen vazopressör gerektiren şiddetli bir alt türü.
• #sitokin ( #cytokine ): Hücreler arası iletişimi sağlayan ve enflamatuar yanıtı düzenleyen proteinler.
• #sürekliyenvovenözhemodiyafiltrasyon ( #CVVHDF ): Hem diyaliz (difüzyon) hem de hemofiltrasyon (konveksiyon) tekniklerini birleştiren bir kantemizleme modalitesi.
• #sitratantikoagülasyonu ( #citrateanticoagulation ): Kanın devre içindeki pıhtılaşmasını kalsiyumu bağlayarak önleyen bölgesel bir yöntem.
• #vazopressör ( #vasopressor ): Kan damarlarını daraltarak kan basıncını yükselten ilaç sınıfı.

 -